ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология (от греч. aitia — причина, logos —
учение) — учение о причинах и условиях возникновения болезней.
Вопрос о том, почему возникают болезни, волнует человечество на
протяжении всей истории, причём не только врачей. Проблема
причинно-следственных отношений всегда занимала философов различных
направлений.

Учение
об этиологии восходит ещё к Демокриту (IV в до н.э.) —
основоположнику каузального мышления, видевшему в основе причин болезней
нарушения движения атомов, и Платону (IV-III вв. до н.э.) —
родоначальнику объективного идеализма, объяснявшему причины явлений
отношениями между душой и телом (философская основа современной
психосоматики).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Начало учения о причинах болезней — вера в
демонические силы, вселяющиеся в человека, и учение Гиппократа
(IV-III вв. до н.э.) о причинах болезней в результате нарушений
первоосновы природы — воды в виде крови, слизи, жёлтой и чёрной
жёлчи. Большинство учений об этиологии потеряли в настоящее время своё
значение, однако два из них — каузализм и кондиционализм до сих пор
интересны.

•  Каузализм. Каузалисты, в
частности, известный патолог и физиолог К. Бернар (ХIХ в.),
считали, что каждая болезнь имеет причину, но проявляет себя только в
определённых объективных условиях. С 70-х годов ХIХ в. происходило
бурное развитие учения о микроорганизмах, связанного, прежде всего, с
именем Л. Пастера.

Это привело к представлению, что любая болезнь
имеет лишь одну причину — бактерию, а условия развития болезни
вторичны. Так возникла разновидность каузализма — монокаузализм.
Однако вскоре стало ясно, что наличия микроорганизма недостаточно для
возникновения болезни (представления о бациллоносительстве, дремлющей
инфекции и т.п.

), что при равных условиях два человека по-разному
реагируют на один и тот же микроорганизм. Началось изучение реактивности
организма и её влияния на возникновение болезни. При разработке учения о
реактивности появилось представление об аллергии. Каузализм как учение о
причинах болезней стал терять своих сторонников.

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Важнейшие
части нозологии — медицинская номенклатура (перечень согласованных
названий болезней и причин смерти) и медицинская классификация
(группировка нозологических единиц и причин смерти для достижения
определённых целей). И классификацию, и номенклатуру постоянно дополняют
и модернизируют по мере изменений знаний о болезнях, входящих в
номенклатуру, или при появлении новых болезней.

Модернизацию
номенклатуры осуществляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ),
получающая сведения о болезнях и причинах смерти из всех стран —
членов ООН. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и
составляет Международную классификацию болезней (МКБ) — систему
рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения.

Периодически комитет экспертов ВОЗ проводит ассамблеи и учитывает все
изменения в понимании этиологии и патогенеза болезней за 8-10 лет,
пересматривая существующие классификацию и номенклатуру болезней, и
составляет новые, с учётом новых знаний и представлений. Составление
новой номенклатуры и классификации болезней называют пересмотром.

В
настоящее время весь мир использует МКБ 10-го пересмотра (1993 г.).
После составления этого документа его переводят на языки стран,
входящих в ООН и вводят в качестве обязательного руководства к действию
для всех медицинских учреждений и медицинских работников каждой страны.
Медицинские диагнозы должны соответствовать МКБ, даже если название
болезни или её формы не соответствуют национальным представлениям.

Унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло
иметь чёткое представление о медицинской ситуации в мире и при
необходимости оказывать специальную или гуманитарную помощь странам,
разрабатывать и осуществлять профилактические мероприятия регионального
или континентального масштаба, готовить квалифицированные медицинские
кадры для разных стран.

ДИАГНОЗ

Диагноз (от греч. diagnosis —
распознавание) — медицинское заключение о состоянии здоровья
обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти,
выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и
номенклатурой болезней. Диагноз может быть предварительным или
окончательным, гистологическим или анатомическим, ретроспективным или
судебно-медицинским и др.

В клинической медицине существуют диагноз
клинический и патологоанатомический. Установление диагноза, т.е.
распознавание болезни — одна из основных задач врача. В зависимости
от клинического диагноза назначают лечение, оно может быть адекватным и
эффективным, только если диагноз поставлен правильно.

Но оно может быть
неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если
поставлен ошибочный диагноз. Формулирование диагноза позволяет
проследить мышление врача при распознавании и лечении болезни, найти
диагностическую ошибку и попытаться понять её причину. Хороший
врач — прежде всего, хороший диагност.

Не меньшее
значение имеет патологоанатомический диагноз. Его формулирует
патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании
обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни.
Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом
устанавливает их совпадение или расхождение, это отражает уровень
диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его
отдельных врачей.

Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждают
на клинико-анатомических конференциях больницы. На основании
патологоанатомического диагноза определяют причину смерти больного, что
позволяет медицинской статистике изучать вопросы смертности населения и
её причины. А это, в свою очередь, способствует проведению
государственных мероприятий, направленных на совершенствование
здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Патологоанатомический
диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты
вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это
необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и
морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов —
важный показатель качества работы лечебного учреждения.

Большое
количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов
говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников.
Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и
патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое
состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений.

Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективнымиисубъективными.

•  Объективныепричины
диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его
тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет
выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например,
редкого заболевания.

•  Субъективныепричины:
недостаточное обследование пациента при наличии возможностей,
неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических
исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное
заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.

Последствия
диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть
разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок
расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают
расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания,
локализации патологического процесса. При расхождении клинического и
патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.

ЯТРОГЕНИИ

Ятрогении —
заболевания или осложнения заболеваний, связанные с действиями
медицинского персонала. В диагнозе их вносят в рубрику «основное
заболевание». Ятрогении (от греч. iatros — врач и genes —
возникающий, повреждаемый) — любые неблагоприятные последствия
профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур,
приведших к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти
больного. Ятрогении, связанные с действиями врачей, можно отнести к
врачебным ошибкам и врачебным проступкам, или преступлениям.


 Врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача при
исполнении им своих профессиональных обязанностей, она не может быть
предусмотрена и предотвращена этим врачом.Врачебная ошибка не
связана с небрежным отношением врача к своим обязанностям, невежеством
или злоумышленным действием. Врачебная ошибка — в большинстве
случаев, следствие недостаточного профессионального опыта, отсутствия
необходимых лабораторных или инструментальных возможностей для
правильной диагностики и лечения.

•  Врачебный
проступок возникает, когда, имея все возможности предусмотреть и
предотвратить последствия заболевания или травмы и оказать помощь
пациенту, врач из-за пренебрежения своими профессиональными
обязанностями или из корыстных побуждений проводит лечение, приведшее к
тяжёлому, иногда фатальному исходу заболевания. Факт врачебного
преступления, или проступка может быть установлен только судом.

Ятрогении могут быть результатом тактических или технических ошибок врача.


 Тактические ошибки: неправильный выбор методов исследования из-за
недооценки степени риска манипуляции (возраста пациента, данных
анамнеза, индивидуальной реакции на манипуляцию), неправильный выбор
показаний к оперативному вмешательству или введению медикаментов,
проведению профилактических прививок и т.п.

ПАТОМОРФОЗ

Патоморфоз (от греч. pathos — болезнь и morphosis — формирование) -стойкое
изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием
факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно, так
как изменение картины болезни ведёт к изменению её диагностики, лечения и
профилактики.

Это требует разработки новых диагностических методов и
лекарственных препаратов, в свою очередь, влияющих на возбудителей
болезни. Результатом может быть изменение эпидемиологии заболевания и,
следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических
мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.

Патоморфоз может быть истинным и ложным.

Истинный патоморфоз делят на общий (естественный),состоящий в изменении общей панорамы болезней, и частный, отражающий изменения конкретной болезни.


 Общий патоморфоз связан с эволюцией внешнего мира, в том числе, с
изменениями возбудителей болезней, их взаимодействия с человеком и
животными, появлением новых возбудителей, новых факторов, влияющих на
человека (радиация, накопление в атмосфере различных химических веществ и
т.п.). Это изменяет общую панораму болезней. Так, в ХІХ в.

•  Частный патоморфоз может быть естественным (спонтанным) и индуцированным (терапевтическим).

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com


 Спонтанный частный патоморфоз — следствие изменения внешних
причин развития болезни, не всегда известных. Например, неизвестно,
когда и почему возникает холера, почему азиатская холера, сотни лет
опустошавшая земной шар, сменилась на холеру, вызванную вибрионом
Эль-Тор, протекающую менее катастрофически.

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ИССЛЕДОВАНИЯХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Основополагающим
принципом изучения всех проявлений жизнедеятельности в норме и условиях
патологии является системный подход (от греч. systema —
целое, составленное из частей, соединение) к проблеме. Он заключается в
исследовании любого объекта как единого образования, сформированного
упорядоченным взаимодействием его составных частей.

По
мере развития науки трактовка понятия «система» неоднократно менялась.
До начала ХХ в. в естественных науках, особенно в физике,
доминировал механистичный подход, предполагавший детерминированность
любой системы свойствами её материальных компонентов; при этом
внутрисистемные взаимодействия, в том числе и информационные,
представлялись заведомо вторичными и не имеющими существенного значения.

Допускалась даже возможность точной оценки состояния всей Вселенной в
любой момент времени на основе одномоментного измерения импульса и
координат составляющих её частиц (полная гиббсовская теория). Подобные
представления концентрировали внимание исследователей на всё более
мелких частях систем (молекулах, атомах, элементарных частицах) и на
определённом этапе сыграли прогрессивную роль не только в физике и
химии, но также в биологии, физиологии и медицине, стимулировав изучение
морфологических и биохимических основ жизнедеятельности.

Современную
трактовку системный подход получил благодаря успехам теории информации и
кибернетики — науки об управлении, связи и переработке информации в
живых организмах и машинах. Стало общепринятым, что изучение даже
простых систем нельзя сводить к анализу свойств их составных частей.
Напротив, процесс изучения должен базироваться на сведениях о
деятельности системы в целом, без чего невозможно как первичное
выявление соответствующих компонентов, так и все последующие этапы
исследования (устройство зрительной системы можно понять только на
основе её функционирования как целостного образования).

Благодаря
работам Н. Винера, К. Шеннона, Л. Берталанфи,
И. Пригожина, П.К. Анохина, Г.Н. Крыжановского и других
учёных под системой стали понимать целостное образование, наиболее
существенные признаки которого формируются упорядоченным взаимодействием
его частей. Иными словами, система представляет собой не просто сумму
отдельных компонентов — дополнительным и решающим критерием
оказываются организующие взаимодействия.

Отметим, что многие биологи
(Ж. Ламарк, Ч. Дарвин и др.), существенно повлиявшие на
развитие медицины, рассматривали живые организмы (включая входящие в их
состав ткани и органы), популяции и среду обитания с позиций
интегрированного целого, по существу предвосхищая современные воззрения.
С ними консолидировались отдельные патоморфологи, осознававшие значение
управляющих связей (Р. Вирхов).

РЕАКТИВНОСТЬ

Реактивность (от лат. activus —
деятельный) — сформировавшееся в эволюции свойство живого
организма реагировать на воздействие факторов внешней и внутренней среды
и поддерживать равновесие с внешней средой. При этом окружающая среда,
является не только источником энергетических ресурсов, но и оказывает
различные воздействия, в том числе и болезнетворные или патогенные (от
греч. pathos — страдание, и genesis — происхождение, развитие).

Вместе
с тем, совершенствование живых существ в процессе эволюции идёт по пути
возникновения видов, представители которых менее зависимы от вредных
влияний окружающих факторов. Обладая совершенными средствами поддержания
постоянства внутренней среды, они более устойчивы к повреждающим
воздействиям внешней среды.

На основе первичной раздражимости в
многоклеточных организмах сформировались органы чувств, позволявшие
различать физиологические и патогенные раздражители, а также формы
последних. Таким путём сформировались структурные компоненты реакций
организма, образовались морфофункциональные системы, которые вовлекаются
в реакции в зависимости от вида раздражителя.

Вновь образовавшиеся
структуры и функции закреплялись путём мутационных преобразований,
образуя иногда целую цепь причинно-следственных связей. Каждый вновь
сформированный механизм закреплялся путём отбора наиболее
приспособленных особей. При этом внешние факторы, в ответ на которые
сформировались физиологические или патологические процессы, в течение
эволюции вида заменялись эндогенными факторами (гормонами и биологически
активными веществами), а за внешними раздражителями сохранилась лишь
пусковая роль.

Реактивность — свойство целостного
организма, потому что только в нём формируется специфичность ответа на
тот или иной раздражитель. В зависимости от вида раздражителя можно
выделить реактивность к воспалительным, иммунным, температурным и др.
факторам. По степени выраженности ответа на раздражители различают
гипергию, нормергию и гиперергию.

ОСНОВЫ ИММУННОГО ОТВЕТА

Иммунная
система развилась у человека в качестве защиты от микробных инфекций.
Она обеспечивает две формы иммунитета: специфическую и неспецифическую.
Специфический иммунный ответ защищает организм от конкретного
возбудителя и вступает в действие обычно тогда, когда неспецифический
иммунный ответ исчерпывает свои возможности.

Неспецифический иммунный ответ обеспечивают механический, гуморальный, клеточный факторы защиты.

Механическаязащита.
Нормальная кожа и эпителиальные покровы слизистых оболочек образуют
первый, простой и весьма эффективный барьер на пути инвазии патогенных
возбудителей. В большинстве случаев в слизистых оболочках используются
механизмы, облегчающие очищение от таких возбудителей.

К
механизмам механической защиты относят: движение стенок органов,
выстланных эпителием, при кашле, чихании, рвоте, а также постоянное
движение слизи в дыхательных путях с помощью ресничек респираторного
эпителия. Сходная функция осуществляется в кишечнике с помощью
перистальтики. Ток стерильной мочи способствует очищению мочевых путей, а
ток слёзной жидкости — очищению глаз.

Гуморальныемеханизмы.
Жидкости, вырабатываемые большинством тканей организма, содержат
факторы, способные убивать или тормозить рост патогенных возбудителей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Пот,
выделяемый потовыми железами кожи, обладает противомикробными
свойствами, а кровь, слёзная жидкость, слюна и секреторные продукты
кишечника богаты лизоцимом, полиаминами и прочими антибактериальными
субстратами.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Ряд защитных белков, имеющихся в крови и
других жидких средах организма, содержит компоненты комплемента,
С-реактивный белок и интерфероны. Например, в состав кишечных
секреторных продуктов входят факторы, обладающие неспецифическими
иммунными воздействиями (желудочный сок, панкреатические ферменты, соли
жёлчных кислот). Их наличие делает местную окружающую среду неприемлемой
для возбудителей, попавших в кишечник.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мир Медицины