Беременность и рак шейки матки

Общие сведения

Рак шейки матки (РШМ) — самая распространенная онкопатология, выявляемая у беременных. 1-3% расстройства диагностируется именно в гестационном периоде. В зависимости от региона распространенность заболевания составляет от 1,2 до 10 случаев на 10 000 беременностей. Гестация наступает у 3,1% пациенток с ранее установленным диагнозом РШМ.

Болезнь чаще выявляют у сексуально активных курящих женщин, которые начли интимную жизнь до 16 лет, имеют более 2-3 половых партнеров в год, инфицированы вирусом папилломатоза человека (ВПЧ, HPV), а зачастую и другими генитальными инфекциями (хламидиозом, трихомонозом, сифилисом, гонореей, уреаплазмозом).

Рак шейки матки при беременности

Рак шейки матки при беременности

Рак и беременность. Какое влияние оказывают злокачественные опухоли на течение беременности?

Возникновение, рост и распространение рака связано с различными обменными и иммунологическими нарушениями, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на беременность.

Как показали различные исследования, существует обратная зависимость между прогнозом для будущего ребенка и для здоровья матери от срока беременности, на котором диагностируется злокачественная опухоль.

Прогноз для ребенка более благоприятен, если опухоль проявляется поздно — в III триместре.

Если рак выявлен в III триместре, это свидетельствует о том, что растущая опухоль существенно не влияет на вынашивание беременности и рост плода.

Беременность и рак шейки матки

У онкологических больных увеличивается частота невынашивания беременности и внутриутробной асфиксии плода. Детская смертность в 1-й год жизни составляет 25 %, что значительно выше среднестатистических данных.

Не нужно забывать о возможных осложнениях в родах и послеродовом периоде при локализации опухоли в области малого таза.

Большие «вколоченные» опухоли могут создавать механические препятствия для естественных родов.

  • Инфицированные, распадающиеся опухоли шейки матки или прямой кишки являются возможной причиной гнойно-септических осложнений.
  • При феохромоцитоме надпочечников в родах возможны острое нарушение кровообращения, шок.
  • У больных с первичным и метастатическим раком печени описаны кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом.
  • При опухолях мозга, особенно при локализации их в гипофизе, в родах нередко отмечается подъем внутримозгового давления с исходом в тяжелые неврологические расстройства.
  • У больных с острым лейкозом происходит нарушение свертывающей системы крови с развитием тяжелых послеродовых кровотечений, из которых 10 % являются причиной летальных исходов в 1-е сутки послеродового периода. В дальнейшем развиваются септические послеродовые заболевания. Таким образом, злокачественные опухоли неблагоприятно влияют на течение беременности и родов при распространенных стадиях. При нераспространенных формах рака такого влияния не прослеживается.

Частота сочетания рака яичников с беременностью не превышает 1:25 000, а рак этой локализации составляет 3 % от всех опухолей яичников, удаленных во время беременности.

Вопрос о взаимоотношении беременности и опухолей яичников рассматривается в нескольких аспектах:

  1. о возможном влиянии состояния детородной функции на возникновение опухолей яичников;
  2. об особенностях течения уже существующего опухолевого процесса на фоне беременности;
  3. о возможностях сохранения репродуктивной функции после проведенного лечения по поводу опухолей яичников.

Болевой синдром при сочетании опухолей яичников с беременностью наблюдается у 48 % больных. Во время осмотра в ранние сроки беременности опухоли обнаруживают у 25 % больных. Перекручивание ножки опухоли чаще наблюдается у беременных, чем у небеременных, женщин и составляет 29 %.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Частота выкидышей после оперативного вмешательства по поводу опухоли яичника в I триместре беременности составляет 35 %, во II — 20%.

Сочетание арренобластомы с беременностью встречается очень редко. Указаний на рецидив, связанный с последующей беременностью, не было. Поэтому рекомендуется проведение сберегательных операций при отсутствии признаков распространения опухолевого процесса и при условии тщательного наблюдения за больными, включая определение уровня экскреции 17-КС.

У больных с эстрогенпродуцирующими гранулезотекаклеточными опухолями часто отмечается бесплодие, а в случае наступления беременности — выкидыши. Кроме того, роды связаны с кровотечением из опухоли.

Исходя из наибольшей вероятности возникновения рецидива в первые 2—3 года после удаления опухоли, наступление беременности в этот период нежелательно.

При локализации злокачественной опухоли в одном яичнике у молодых женщин, желающих иметь в будущем детей, рекомендуется выполнять одностороннее удаление придатков матки с резекцией второго яичника и большого сальника с последующей химиотерапией. Частота рецидивов при таком лечении начальных форм рака яичников составляет 9,1 %; в популяции — 23,4— 27,0 %.

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения в указанном объеме достигает 72,7 %.

Среди злокачественных новообразований у женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. За последние годы увеличилась частота сочетания беременности и рака.

Выделяют два аспекта этой проблемы: рак среди беременных и беременность при раке. Рак молочной железы у беременных встречается в 0,03—0,3 % случаев, беременность при раке молочной железы — в 0,78—3,8 %, а в отдельных сообщениях эта цифра достигает 14 %.

Согласно экспериментальным данным, изменения в организме крыс, связанные с беременностью, в целом тормозят возникновение новообразований молочных желез, повышают дифференцировку опухолей и снижают степень злокачественности.

При опухолях молочной железы, диагностированных на фоне беременности, отклонения в гормональном гомеостазе характеризуются гиперэстрогенизацией, нарушением ритма менструального цикла с появлением несвойственного для физиологической нормы пика выделения ЛГ в фолликулиновую фазу и низким уровнем ФСГ у больных после аборта, гиперэстрогенизацией в сочетании с гиперпролактинемией у больных раком молочной железы, диагностированным на фоне лактации, гиперкортицизмом у части больных.

Среди клинических форм рака молочной железы преобладают воспалительные (в 15 % случаев), часто встречаются быстрометастазирующие недифференцированные формы, реже — дифференцированные. Характерной особенностью сочетания беременности и рака молочной железы является обнаружение последнего у пациенток со многими беременностями и родами позднего репродуктивного периода (35—44 лет), имеющих значительный (5 лет и более) перерыв между беременностями.

Другой характерной особенностью является преобладание среди морфологических структур молочной железы дольковых форм и выраженность интраканаликулярной и миоэпителиальной пролиферации в окружающих опухоль тканях. Наблюдается высокая частота предшествующих гиперпластических и пролиферативных процессов в тканях железы, высокий уровень Э3 и прогестерона.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

При обнаружении злокачественной опухоли молочной железы, подтвержденной морфологически, показано прерывание беременности. После этого проводят лечение соответственно стадии опухоли.

Меланома кожи и беременность. Хорошо известно, что меланома кожи в структуре онкологических заболеваний составляет от 1 до 3 %. Еще реже наблюдается ее сочетание с беременностью. Имеются данные о влиянии измененного беременностью гормонального статуса на пигментную систему, в ряде случаев проявляющемся в активизации пигментных невусов.

Установлено, что в цитоплазме клеток меланомы имеются специальные рецепторы к эстрогенам, а также сообщается о быстром росте опухоли и метастазах при приеме эстрогенов. Это свидетельствует о неблагоприятном, стимулирующем рост опухоли эффекте беременности на меланому. Клинические наблюдения показывают, что сочетание беременности и меланомы в большинстве случаев ухудшает прогноз.

Прогноз при меланоме кожи во многом зависит от локализации первичного очага. Неблагоприятной является локализация первичного очага на туловище, в области головы и шеи. Локализация меланомы в области верхних и нижних конечностей прогностически более благоприятна. Выживаемость больных зависит главным образом от стадии меланомы.

При I клинической стадии меланомы 3-летняя выживаемость беременных составляет 65,2 ± 5,8 %, небеременных — 70,9 ± 2,2 %; 5-летняя — 44,4 ± 6,7 % и 53,6 2,6 %; 10-летняя — 26 7,4 % и 43 ± 2,8 % соответственно. Следовательно, при сочетании меланомы I клинической стадии и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов лечения.

Во II и III клинической стадии заболевания фактор беременности не оказывает существенного влияния на прогноз жизни.

Сравнение выживаемости больных с I стадией, у которых клинические проявления меланомы возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине и в периоде лактации, показало, что течение заболевания существенно осложняется, если меланома возникла во второй половине беременности. Возможно, имеет значение высокий уровень эстрогенов и СТГ, наблюдающийся именно в этом периоде беременности.

Перечисленные выше основные закономерности сочетания меланомы кожи и беременности позволяют выработать следующую лечебную тактику. В первой половине беременности у больных с Iстадией заболевания, при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни аборт можно не производить. Под наркозом (предпочтительнее нейролептаналгезия) широко иссекают меланому кожи по принятой методике.

При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, решение о сохранении беременности принимается индивидуально. Не следует настаивать ни на сохранении беременности, ни на аборте. Решение должны принимать сама женщина или ее родные. Информацию для родственников не следует драматизировать, ограничившись тем, что течение любого онкологического процесса в полной мере непредсказуемо, и заболевание представляет определенную опасность для жизни больной. Сама по себе беременность не влияет на течение заболевания.

При IIклинической стадии меланомы в первой половине беременности на первом этапе лечения необходимо ставить медицинские показания к прерыванию беременности, а затем проводить лечение по поводу меланомы кожи с метастазами в лимфатические узлы. Такая тактика основывается на том, что при прерывании беременности результат лечения несколько лучше; кроме того, создается возможность для проведения дополнительного лечения в послеоперационном периоде.

Беременность и рак шейки матки

При IIIклинической стадии первый этап лечения заключается в проведении медицинского аборта. Следует учитывать, что сохранение беременности — это возможность трансплацентарного метастазирования и проявления тератогенного действия химиопрепаратов.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни, исходя из интересов ребенка, следует принять все меры к донашиванию плода.

Причины

В подавляющем большинстве случаев злокачественное перерождение слизистой экзо- и эндоцервикса начинается задолго до гестации. Неоплазия ассоциирована с вирусами папилломатоза человека, передаваемыми при половых контактах. ДНК-содержащие папилломатозные вирусы определяются у 95% пациенток с подтвержденным диагнозом рака шейки матки. В 65-75% случаев провоцирующим фактором считаются вирусные агенты 16 и 18 серотипов, реже — HPV 31, 33, 35, других типов высокого и среднего риска. Инфицированность ВПЧ в женской популяции составляет 5-20%. У большинства пациенток вирус длительно персистирует без каких-либо клинических проявлений.

Факторы, способствующие повышению его патогенности и началу онкопроцесса, пока не выявлены. Несмотря на теоретическую возможность ускорения канцерогенеза на фоне физиологического снижения иммунитета при беременности, убедительные данные о негативном влиянии гестации на течение злокачественного процесса в шейке матке на сегодняшний день отсутствуют. Более того, по наблюдениям специалистов в сфере онкогинекологии, у двух третей беременных отмечается регресс предраковых состояний.

Обнаружению РШМ в период гестации благоприятствует ряд обстоятельств. Во-первых, многие пациентки из группы риска вне беременности крайне редко посещают медицинские учреждения с профилактической целью. Постановка на учет в женской консультации с целью получения медицинской помощи и социальных выплат предполагает регулярное наблюдение специалиста и выполнение скрининговых обследований, в ходе которых может быть обнаружен рак. Во-вторых, к 20-й неделе гестационного срока у большинства беременных происходит смещение кнаружи зоны трансформации и стыка цилиндрического шеечного эпителия с плоским влагалищным. В результате участок слизистой шейки, чаще всего поражаемый раком, становится хорошо заметным и доступным для проведения цитологического скрининга, кольпоскопии и других исследований.

Возможно ли метастазирование в плаценту и плод?

Вопрос о метастазировании был поставлен еще в 1866 г. Описан случай злокачественной опухоли печени у беременной. У ребенка, умершего через 6 дней после родов, на вскрытии были выявлены метастазы идентичного строения.

За 100 с лишним лет были описаны лишь 35 случаев метастазирования в плаценту и плод. В настоящее время опубликовано 29 наблюдений метастазирования опухоли в плаценту без поражения плода и 6 — метастазирования в плод (в том числе — 2 с документированным поражением плаценты). Описаны наблюдения злокачественной меланомы, рака яичников, рака печени, почки.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Следует отметить, что в литературе отсутствуют описания метастазирования рака шейки матки в плаценту и плод. Полагают, что на плацентарное и трансплацентарное метастазирование оказывает влияние не близость опухоли к матке, а ее потенция к генерализации.

При обнаружении метастазов в плаценту и(или) плод все матери умерли от рака в ближайшие сроки после родоразрешения.

При метастазах в плаценту в течение 1-го года оставались живы лишь 30 % детей.

Беременность и рак шейки матки

Нужно сказать о возможной передаче гемобластозов от матери к плоду. В 1 % случаев у детей выявляется такое же заболевание, как у матери с летальным исходом.

Плацентарное и трансплацентарное метастазирование чаще всего встречается и особенно тяжело протекает при злокачественной меланоме.

Клинический опыт свидетельствует о нецелесообразности сохранения беременности раннего срока при сочетании со злокачественными опухолями, для лечения которых предполагается применить облучение и(или) химиотерапию.

Патогенез

Хотя вероятность заражения папилломавирусной инфекцией достигает 75%, у 90% женщин иммунная система быстро элиминирует возбудителя. В 10% случаев вирусные частицы персистируют в базальных эпителиальных клетках и могут регрессировать. Лишь у некоторых пациенток под влиянием неустановленных факторов ВПЧ начинает прогрессировать. ДНК вирусов встраивается в геном клеток эпителия шейки, что приводит к нарушению механизмов апоптоза и злокачественной морфологической трансформации — от легкой и умеренной дисплазии до выраженных диспластических изменений и карциномы in situ. Вирусные гены Е5 и Е6 оказывают блокирующий эффект на антионкогены p53 Rb нормальных клеточных элементов шейки матки.

Из-за инактивации опухолевого супрессора запускается бесконтрольная пролиферация опухолевых клеток. Кроме того, под влиянием белка, в синтезе которого участвует ген Е6, активируется теломераза, что способствует возникновению бессмертных клеточных клонов и развитию опухолей. Одновременно за счет блокирования циклинзависимой киназы р21 и р26 белком, производимым геном Е7, начинается активное деление поврежденных клеток. В последующем раковые клетки распространяются со слизистой на другие ткани маточной шейки, опухоль прорастает в смежные органы и метастазирует.

Беременность после рака шейки матки

Рак шейки матки занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов. По сводным данным, среди злокачественных опухолей у беременных на первом месте стоит рак шейки матки: от 0,17 до 4,1 %.

Среди форм рака преобладают экзофитные и смешанные формы роста опухоли (в 74,3 %), с расположением в области эктоцервикса (в 89,2 %), кровоточащие (в 68,2 %).

В I триместре беременности симптом маточного кровотечения нередко расценивается как начинающийся выкидыш, во II и III триместрах — как акушерская патология: предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Во многих случаях у беременных не производят тщательного осмотра шейки матки при помощи зеркал;

редко применяют цитологическое исследование и кольпоскопию. Положение усугубляется из-за необоснованной боязни биопсии. Осуществление цитологического скрининга позволяет получить сведения о частоте выявления рака шейки матки среди беременных (у 0,34 %). При этом частота преинвазивного рака составляет 0,31 %, инвазивного — 0,04 %.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

В настоящее время основой для выявления ранних форм рака шейки матки считается двухэтапная система диагностики:

  1. цитологический скрининг при гинекологическом осмотре;
  2. углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической патологии.

По мнению многих клиницистов, беременность большого срока и послеродовой период оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение рака шейки матки.

Беременность и рак шейки матки

Одним из ведущих проявлений опухолевой прогрессии является снижение степени ее дифференцировки. Другой неблагоприятный фактор — глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки.

Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия способствуют быстрому распространению за пределы органа. Во время операции по поводу сочетания рака шейки матки и беременности в 2 раза чаще обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

Результаты исследования клеточного иммунитета указывают на угнетение клеточного иммунитета уже в I триместре беременности у больных с I стадией заболевания.

Врачебную тактику при лечении беременных, больных раком шейки матки, трудно ограничить жесткими рамками определенной схемы. Нельзя согласиться с принципом: лечить рак, учитывая стадию и игнорировать беременность. Необходим строго индивидуальный подход, причем существенную роль играет срок беременности.

При раке insitu шейки матки в I триместре беременности и после родов лечение заключается в прерывании беременности и конусовидной эксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляется диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2—3 мес после родоразрешения производят конусовидную эксцизию шейки матки.

При IA стадии заболевания в I, II триместрах беременности и после родов производят экстирпацию матки с верхней третью влагалища.

При IB стадии в I, II триместрах беременности и после родов осуществляется расширенная экстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах проводят дистанционное облучение. В III триместре беременности производят кесарево сечение с последующей расширенной экстирпацией матки. В послеоперационном периоде используют дистанционную лучевую терапию.

При IIA стадии в I, II, III триместрах беременности производят расширенную экстирпацию матки с последующим дистанционным облучением. После родов лечение заключается в предоперационном облучении; в выполнении расширенной экстирпации матки и проведении в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах дистанционного облучения.

При IIВ стадии заболевания в I триместре беременности и после родов проводят сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное). Не следует стремиться к искусственному прерыванию беременности в I триместре при II и III стадиях заболевания, поскольку самопроизвольные выкидыши наступают на 10—14-й день от начала лучевой терапии.

При IIIстадии заболевания в I триместре беременности и после родов лечение начинают с сочетанно-лучевой терапии (внутриполостное и дистанционное облучение). Во II и III триместрах беременности лечение начинают с кесарева сечения с последующей сочетанной лучевой терапией.

У женщин, страдающих пре- и микроинвазивным раком шейки матки и желающих иметь детей, возможно осуществление функционально-щадящих методов лечения: электроконизации, криодеструкции, ножевой и лазерной ампутации шейки матки. В этом случае беременность и роды не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания. Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет 3,9 %; частота рецидивов в популяции — 1,6—5,0 %.

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет от 20,0 до 48,4 %.

Пролонгирование беременности целесообразно не ранее 2 лет после функционально-щадящего лечения патологии шейки матки. Ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано. Отмечено повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по сравнению со здоровыми женщинами. Наблюдается более высокий уровень перинатальной смертности (11,5 %).

Повышение частоты преждевременного прерывания беременности после органосохраняющего лечения патологии шейки матки свидетельствует о необходимости применения профилактических мероприятий (спазмолитики, токолитики, антиагреганты, постельный режим). Родоразрешение путем кесарева сечения осуществляют лишь по акушерским показаниям.

Сочетание рака тела матки и беременности встречается редко по двум основным причинам: из-за значительного снижения генеративной функции у этих больных и сильного влияния прогестерона на эндометрий, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака эндометрия. Вероятно, оплодотворение, имплантация плодного яйца и развитие беременности возможны лишь при начальных формах рака эндометрия, когда опухолевый процесс в матке еще не получил распространения. В этих случаях прогноз после радикального лечения более благоприятный.

Многие спрашивают — можно ли рожать с раком шейки матки. Это зависит от типа опухоли, если у вас была лейомиосаркома, отличающаяся высокой агрессивностью и степенью злокачественности, и прогнозы по ней неутешительные, то рисковать и заводить ребенка я бы не рекомендовал.

Если речь идет о карциномах, и была выполнена щадящая операция, беременеть после рака шейки матки можно, с учетом сроков, указанных выше.

Классификация

Систематизация форм рака шейки матки при беременности основана на тех же критериях, что и у небеременных пациенток. С учетом типа пораженного эпителия опухоли могут быть экзофитными плоскоклеточными, происходящими из экзоцервикса (выявляются у 53,6% беременных), эндофитными аденокарциноматозными, образованными клетками эндоцервикса (диагностируются у 25,7% пациенток). В 20,7% случаев неоплазия шейки при гестации является смешанной. Для разработки оптимальной тактики ведения беременности важно учитывать стадию рака:

  • Стадия 0. При прекарциноме (опухоли in situ) процесс локализован в эпителиальном слое, атипия клеток соответствует пограничному состоянию между дисплазией III степени и истинной злокачественной неоплазией. Прогноз для вынашивания беременности наиболее благоприятен, после родов возможны малоинвазивные операции.
  • Стадия I. Рак не выходит за пределы шейки. Опухолевый очаг определяется микроскопически (IA, микроинвазивный рак) или макроскопически (IB). Возможно продолжение гестации и естественное родоразрешение по согласию пациентки с выполнением консервативных или радикальных вмешательств в послеродовом периоде.
  • Стадия II. Карцинома распространилась на тело матки, верхнюю часть влагалища (IIA) и параметрий (IIB). Стенки таза и нижняя треть вагины в процесс не вовлечены. При гестационном сроке свыше 20 недель беременность можно пролонгировать не более чем на 8 недель до достижения плодом жизнеспособности и завершить кесаревым сечением.
  • Стадия III. Рак распространился на нижнюю треть влагалища (IIIA), доходит до стенок таза, возможно блокирование почки и возникновение гидронефроза (IIIB). Лечение рекомендуется начинать как можно раньше. В 1 триместре беременность прерывают, во 2-3 —выполняют кесарево сечение с расширенной экстирпацией матки.
  • Стадия IV. В онкопроцесс вовлечена слизистая прямой кишки и мочевого пузыря либо опухоль вышла за пределы таза (IVA), имеются отдаленные метастазы (IVB). При беременности встречается редко. Обнаружение неоперабельной опухоли является основанием для проведения кесарева сечения при жизнеспособном плоде с последующей лучевой и химиотерапией.

Симптомы РШМ при беременности

Преинвазивные и малоинвазивные формы неоплазии, выявляемые у 70% беременных, протекают бессимптомно. У женщин с начальными стадиями инвазивного рака (IB, IIA) отмечаются контактные кровянистые выделения после вагинального осмотра, полового акта. Кровотечения из поврежденных сосудов неоплазии в I триместре часто ошибочно расцениваются как угрожающий спонтанный выкидыш, во II-III — как преждевременная отслойка или предлежание плаценты.

Возможно появление прозрачных белей. При опухолях с распадом выделения становятся зловонными. Боль в нижней части живота, принимаемая за угрозу прерывания беременности, возникает редко. Появление болезненности в пояснично-крестцовой области, ягодице, задней поверхности бедра обычно свидетельствует об инфильтрации тазовой клетчатки.

Осложнения

При инвазивных видах рака повышается вероятность самопроизвольного прерывания гестации выкидышем или преждевременными родами. Значительная деформация органа опухолью может спровоцировать развитие истмико-цервикальной недостаточности. У пациенток, имеющих кровоточащие неоплазии, сильнее выражена анемия беременных.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Уровень перинатальной смертности повышается до 11,5%. Завершение беременности естественными родами при наличии крупного объемного новообразования существенно увеличивает вероятность разрывов маточной шейки, массивных послеродовых кровотечений, гематогенного метастазирования рака. Поэтому в таких случаях рекомендовано кесарево сечение.

Диагностика

Основные задачи диагностического поиска — исключение или подтверждение злокачественности патологического процесса и точное определение стадии рака. В период гестации рекомендуется использовать методы обследования, не представляющие угрозы для плода, что усложняет постановку правильного диагноза. Наиболее информативными являются:

  • Осмотр на кресле. Исследование в зеркалах позволяет обнаружить макроскопически видимые изменения экзоцервикса, трансформационной зоны, обнаружить новообразования, выступающие в полость влагалища из цервикального канала. Возможно выявление контактной кровоточивости неоплазии.
  • ПЦР скрининг на ВПЧ. Хотя инфицированность вирусом папилломы не свидетельствует об опухоли шейки, получение положительного анализа повышает онконастороженность. ПЦР-диагностика дает возможность определить спектр серотипов возбудителя, провести их типирование.
  • Цитология соскоба шейки матки. При беременности забор материала проводится с осторожностью, чтобы предупредить кровотечение, сохранить шеечную пробку, исключить повреждение плодных оболочек. Исследование направлено на определение дисплазии, атипии, малигнизации.
  • Кольпоскопия. Дополняет результаты цитологического теста. Расширенная кольпоскопия производится при наличии лабораторных признаков предракового или ракового состояния для обнаружения в слизистой оболочке шейки патологического очага перед выполнением прицельной биопсии и контроля над забором материала.
  • Гистологическое исследование биоптата. Применяется для определения вида опухоли и степени ее дифференцировки. Для снижения травматизации маточной шейки и уменьшения вероятности кровотечения беременным обычно проводят клиновидную биопсию. По мнению многих акушеров-гинекологов, забор материала не следует осуществлять ранее 2 триместра.

Для оценки состояния прямой кишки, тазовой клетчатки, мочевого пузыря, регионарных лимфоузлов могут быть рекомендованы УЗИ малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ отдельных органов, МРТ лимфатических узлов. При подозрении на метастазы предпочтительным методом обследования является МРТ всего тела. Лучевые методы диагностики беременным женщинам с подозрением на рак маточной шейки назначают ограниченно из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Заболевание дифференцируют с эрозиями, полипами, кондиломами, кистами, цервицитом, эктопией, эктропионом, дисплазией, опухолями влагалища, спонтанным выкидышем, предлежанием плаценты. Пациентку осматривает онкогинеколог, по показаниям — уролог, проктолог.

Лечение РШМ при беременности

Выбор врачебной тактики зависит от гестационного срока, стадии неопластического процесса, репродуктивных планов пациентки. Сохранение гестации вне зависимости от срока выявления рака возможно только при новообразованиях 0 и IA стадий (со стромальной инвазией до 3 мм). При опухоли IA стадии с инвазией стромы на глубину от 3 до 5 мм, неоплазиях IB и II стадии в 1-ом триместре показано прерывание беременности, с 13 по 20 неделю — выполнение радикальной операции, после 20-и недель — пролонгация беременности до 28-32 недельного срока с мониторингом состояния, оперативным родоразрешением и одномоментной радикальной гистерэктомией. Пациенток, решивших продолжить гестацию, сопровождает онкогинеколог.

Рак III-IV стадии является показанием для прерывания гестации на любом сроке. До 20-й недели назначается наружная лучевая терапия, провоцирующая спонтанный выкидыш при дозе 4000 сГр. После 20-недельного срока выполняется кесарево сечение и субтотальная резекция матки независимо от жизнеспособности плода. Основные методы лечения при раке маточной шейки у беременных такие же, как и вне гестационного периода:

  • Органосохраняющие операции. Показаны молодым пациенткам с карциномой in situ и раком IA стадии (при проникновении в строму не глубже 3 мм), желающим сохранить фертильность. Конизация выполняется спустя 4-8 недель после медицинского аборта или через 7-9 недель после влагалищных или абдоминальных родов.
  • Простая гистерэктомия. Удаление матки с сохранением придатков рекомендовано женщинам с преинвазивным и малоинвазивным раком, которые не имеют репродуктивных планов. Операция проводится как самостоятельное вмешательство в I-м триместре и одномоментно с кесаревым сечением при решении выносить беременность.
  • Расширенная гистерэктомия. Является операцией выбора при раке IB-II стадий. В 1-м триместре осуществляется, в том числе, для прерывания беременности, во 2 и 3-м производится одновременно с хирургическим родоразрешением. Спустя 2-3 недели женщине рекомендована адъювантная лучевая терапия.
  • Сочетанная химиолучевая терапия. Применяется при злокачественном новообразовании шейки матки III-IV стадий. Внешнее облучение позволяет не только воздействовать на опухолевый процесс, но и прервать гестацию до 20 недели. Химиопрепараты и радиометоды не используют при решении женщины сохранить плод.

Прогноз и профилактика

При диагностике у беременной рака шейки матки прогноз всегда серьезный. Наилучших результатов удается достичь при неинвазивных формах неоплазии. Пятилетняя выживаемость пациенток с раком I стадии, выявленным во время беременности, не отличается от аналогичного показателя для небеременных женщин и достигает 88%. При опухоли II стадии на протяжении 5 лет выживает до 54% онкобольных (против 60-75% женщин с диагностированным раком маточной шейки вне беременности), при III стадии — до 30-45%. При инвазивных опухолях отсрочка лечения в связи с желанием сохранить беременность ухудшает прогноз выживаемости на 5% на каждый месяц пролонгированной гестации.

После органосохраняющих операций рак рецидивирует у 3,9% пациенток, а новая беременность наступает у 20,0-48,4%. Отдаленными последствиями конизации являются истмико-цервикальная недостаточность, бесплодие, формирование ректовагинальных, уретро- и пузырно-влагалищных свищей. Профилактика предусматривает соблюдение правил сексуальной гигиены с использованием методов барьерной контрацепции, отказом от беспорядочных половых связей, регулярное диспансерное наблюдение ВПЧ-инфицированных пациенток, своевременное лечение предраковых состояний.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мир Медицины