Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Симптомы внутрипротоковой папилломы

Не все папилломы могут располагаться на поверхности кожи и слизистых оболочках, некоторые из них образуются на внутренних органах и других системах организма, как, например, внутрипротоковая папиллома молочной железы. Это, на первый взгляд, безобидное новообразование может принести своей обладательнице немало хлопот, поэтому необходимо начать лечение, как только будут замечены первые симптомы.

Что это такое

Внутрипротоковую папиллому молочной железы называют также цистаденопапилломой или папиллярной цистаденомой. Это внутреннее новообразование сосковидной формы, размеры которого могут быть от 1 мм до 2 см. Цистаденопапилломы образуются из стенок молочных протоков, произойти это может в любом возрасте.

Чаще всего папиллома образуется около соска в области ореолы и располагается не глубже 5 см, такие новообразования называют центральными. Существует и другой вид цистаденопапиллом – периферические, которые локализуются в околососковой области. Первый вид папиллом образуется чаще всего, так как в зоне соска и ореолы проходит центральный выводной проток.

Изначально цистаденопапиллома является доброкачественным новообразованием, но со временем она может преобразоваться в злокачественную опухоль. Особенно опасны в этом плане групповые новообразования, которые появляются реже, чем одиночные, но могут быстрее малигнизироваться. Внутрипротоковая папиллома присутствует в списке заболеваний молочной железы, которые могут привести к раку в 10% случаев от общего числа заболеваний.

Группа риска

Объективные причины возникновения внутрипротоковой папилломы молочной железы на сегодняшний день неизвестны, поэтому предсказать ее появление практически невозможно. В большинстве случаев папиллома образуется в результате гормонального дисбаланса, который может быть вызван гормональным ожирением, абортом, часто переносимыми стрессовыми ситуациями и т. д.

Риск возникновения подобного новообразования увеличивается у курящих, нерожавших и некормящих женщин. Также в большинстве случаев появлению внутрипротоковой папилломы молочной железы предшествует фиброзно-кистозная мастопатия. После нее зачастую наблюдается расширение протока молочной железы, что создает благоприятную среду для образования папилломы.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы не всегда явно проявляет симптомы образования, в некоторых случаях процесс ее развития протекает незамеченным, так как не присутствует никаких дискомфортных ощущений. Заметные симптомы могут начинаться с выделения из соска вязкой жидкости, которая может быть белой, прозрачной, бурой или кровянистой.

Это происходит вследствие того, что внутрипротоковую папиллому очень легко повредить, в результате чего она начинает кровоточить. Помимо этого, выделение может быть зеленоватым или желтым, что свидетельствует не только о наличии папилломы, но и о заражении инфекцией. Отличительной особенностью заболевания является выделение жидкости исключительно из одного соска, в противном случае заболевание носит другой характер.

Опасность такого новообразования состоит в том, что его не всегда удается обнаружить методом пальпации. Во-первых, оно может иметь малые размеры, особенно на начальной стадии, во-вторых, ощутимый узел прощупывается только в случае его расположения в главном протоке, в-третьих, на обнаружение влияет глубина расположения папилломы.

Лечение в случае возникновения внутрипротоковой папилломы молочной железы должен назначать маммолог. Основанием для проведения диагностики на наличие этого новообразования являются следующие факторы:

  • наличие кровянистых выделений, которые имеют место в подавляющем большинстве случаев;
  • ощутимое уплотнение, которое определяется посредством пальпации;
  • болезненные ощущения пациентки при прикосновении к соску или ореоле, которые могут возникать вследствие одновременного развития инфекции в протоке;
  • гормональные нарушения у пациентки;
  • отек близлежащих областей.

Эти симптомы присутствуют при большинстве заболеваний молочных желез, что затрудняет диагностику на начальных этапах. По этой причине после устного опроса пациентки, прохождения ей необходимых анализов и тестов назначается более углубленное обследование, которое включает в себя следующие пункты:

  1. Мазок из соска. Полученный анализ главного протокового канала передается на цитологическое исследование. Это делается с целью выяснения природы возникновения опухоли – доброкачественной или злокачественной.
  2. Ультразвуковая диагностика молочных желез (УЗИ). Ультразвуковое обследование позволяет непосредственно видеть саму папиллому, ее размеры и глубину расположения. Она выглядит как кистозное образование с неровными краями, заполненное густой, вязкой жидкостью. УЗИ позволяет проводить безопасное для пациентки обследование без ограничений по времени, в ходе которого выясняется состояние не только папилломы, но и прилегающих лимфатических узлов.
  3. Маммография. Этот анализ предполагает рентгенологическое обследование внутрипротоковой папилломы молочной железы. Он не позволяет провести исследование состояние протокового канала, но с его помощью можно определить природу возникновения опухоли, ее размеры и глубину расположения. Чаще всего проводится либо УЗИ, либо маммография, но в некоторых случаях эти анализы могут использоваться совместно как дополняющие друг друга.
  4. Дуктография. УЗИ и маммография не позоляют определить состояние протокового канала, но то доступно при помощи дуктографии. В ходе этого анализа проток заполняется контрастным веществом, после чего просвечивается рентгенологическими снимками.

Нередко папиллома в протоке молочной железы обнаруживается случайно во время планового обследования в ходе УЗИ или маммографии. Это случается в тех случаях, когда образование папилломы не сопровождается заметными симптомами.

Как избавиться

После того как внутрипротоковая папиллома индентифицирована, врач назначает лечение. Так как это новообразование является предраковым состоянием, и в большинстве случаев происходит именно малигнизация папилломы, она подлежит обязательному удалению. Это происходит исключительно посредством хирургической операции, в то время как лечение народными средствами и медикаментозное лечение строго противопоказано.

Метод, по которому будет проводиться операция, определяется хирургом после полученных результатов анализов. В большинстве случаев проводится секторальная резекция, которая предполагает радикальное удаление поврежденной части молочной железы и прилегающих к ней частей.

Операция начинается с введения общей анестезии, поэтому предварительно проводится консультация с врачом-анестезиологом. После начала действия наркоза хирург делает надрез вдоль ореолы, чтобы форма груди не деформировалась. Он осматривает протоки молочной железы и производит удаление их поврежденных участков и самой папилломы, после чего на разрез накладываются швы.

После этого специалистом назначается лечение, направленное на восстановление организма после перенесенного стресса и ликвидацию гормонального дисбаланса. Пациентка не получает гарантии, что после операции в течение нескольких лет внутрипротоковая папиллома не образуется снова, так как хирург удалил саму опухоль, а не причину ее образования.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Если вы обнаружили симптомы заболевания, необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы снизить риск возникновения рака. Можно обратиться к терапевту в поликлинику по месту жительства, который даст направление к маммологу, либо записаться на прием в частную клинику. При выборе медицинского учреждения необходимо опираться на отзывы пациентов, которые прошли аналогичную или схожую операцию.

Общая стоимость избавления от новообразования будет включать в себя стоимость анализов и операции. В среднем в различных регионах России можно увидеть следующие расценки:

  • консультация маммолога – 300-1500 рублей;
  • мазок из соска – 300-600 рублей;
  • уЗИ молочной железы – 1000-2000 рублей;
  • маммография – 1000-2500 рублей;
  • дуктография – 3000-9000 рублей;
  • секторальная резекция – 15-40 тысяч рублей;
  • радикальная мастэктомия (полное удаление молочной железы) – 60-200 тысяч рублей.

Отзывы пациентов

Юлия 34 года, Новороссийск Не бойтесь делать операцию, я сделала 2 года назад, никаких негативных проявлений не заметила. Лучше один раз лечь под скальпель, чем потом всю оставшуюся жизнь мучиться онкологией. Мне делали секторальную резекцию, грудь осталась той же формы, что и до операции, осталась возможность кормить грудью. Галина 38 лет, Рязань Одно могу сказать точно – даже не пробуйте народное лечение. Все эти «бабушкины» рецепты и заговоры не принесут положительного результата, вы только потеряете время и нервы. Я сначала попыталась так сделать, но потом поняла, что это бесполезно. Пошла к врачу, легла на операцию. Денег, конечно, ушло много, но тут уже ничего не поделаешь. Марина 43 года, Тюмень Мне не повезло, после удаления папилломы через год она появилась снова на той же груди. Меня об этом сразу предупреждали, поэтому к врачу претензий не имею. После второй операции прошло 5 лет, пока никаких симптомов нет. Буду надеяться, что второй раз был последним. Оставьте свой отзыв

Начальные признаки протоковых папиллом характеризуются возникновением выделений, появляющихся из соска. Цвет отделяемого – зеленоватый, беловатый, бурый. Жидкость может быть прозрачной или кровянистой. Выделения из соска – это ведущий симптом внутрипротоковой папилломы молочной железы. По статистике, в среднем 13% кровянистых и 7% светлых выделений из сосков сигнализируют о раке груди.

Папиллярные цистаденомы молочной железы могут развиваться в любом отделе протоковой системы – от соска до терминальных протоково-дольковых структурных единиц. На основании локализации выделяют центральные папилломы, расположенные в области ареолы, и периферические.

Интрадуктальные папилломы могут быть одиночными (солитарными) и множественными; их размеры варьируют от нескольких миллиметров до 1-2 см в диаметре. Солитарные папиллярные опухоли чаще локализуется в субареолярной области; множественные – ближе к периферии железы.

Множественным внутрипротоковым папилломам молочной железы свойственна высокая потенциальная возможность малигнизации. Как правило, из них возникает внутрикистозный или внутрипротоковый папиллярный рак молочной железы.

К первым клиническим признакам внутрипротоковой папилломы молочной железы относится появление обильных выделений из соска различного характера. Выделения могут быть прозрачного, беловатого, зеленоватого, бурого или кровянистого характера.

Прощупать папиллому удается тогда, когда она располагается в главном протоке. В этом случае при пальпации в области ареолы ощущается округлый узел эластической консистенции, слегка болезненный при надавливании. Сдавливание узелка сопровождается выделением из соска кровянистых капель и уменьшением опухоли. При развитии вторичного воспаления опухолевидный узел уплотняется, развивается отек окружающих тканей.

Что такое внутрипротоковая папиллома молочной железы

Образование папиллом происходит при мастопатии и расширении протоков, при гормональном нарушении. ВПЧ имеет тропность – целевую направленность только на внешний слой кожи и слизистых оболочек, имеющих контакт с внешней средой (воздухом).

Цистаденома протока молочной железы развивается на фоне гормональных колебаний. Локализация может быть односторонней, секторальной или же поражать обе груди одновременно.

Папиллома в груди представлена округлыми полостями небольших размеров внутри протоков. При слиянии нескольких образований возникает объемный папилломатоз, который провоцирует множественные цистаденопапилломы.

Развивается папилломатоз на молочной железе преимущественно в зрелом возрасте, свыше 50 лет. Наросты чаще возникают группой с закупоркой проток (разрастание эпителия закрывает просвет протоки), намного реже при диагностике определяются единичные виды небольших размеров.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Солитарные наросты чаще возникают в субареолярной зоне, а множественные — по периферии молочных желез.

Группировки образований могут способствовать развитию папиллярного рака.

Возникновение наростов гигантских размеров округлой формы при папилломавирусе является поводом для незамедлительного обращения к врачу онкологу-маммологу. Такие образования опасны риском быстрого злокачественного перерождения.

Согласно классификации МКБ-10, номенклатурный код заболевания D24.0 – доброкачественные образования молочной железы.

Доброкачественные новообразования, которые появляются в млечных протоках грудных желез, требуют внимательного отношения – высокий риск перерастания в злокачественную опухоль. Внутрипротоковая папиллома является одной из форм узловой мастопатии, вызывающей расширение протоков. В них происходит кистозное разрастание, сформированное из эпителия слизистых оболочек. Доброкачественная опухоль имеет несколько названий:

  • папиллярная киста молочной железы;
  • цистаденома;
  • внутрипротоковый папилломатоз;
  • болезнь Минца молочной железы;
  • цистаденопапиллома.

Сосочкообразные наросты, которые образуются в просвете молочных протоков – кисты, заполненные жидкостью. Они имеют:

  • тонкую ножку из фиброзных волокон, пронизанную сосудами;
  • покрытие мышечноэпителиальными клетками;
  • размеры от нескольких миллиметров до сантиметров;
  • округлую форму;
  • плотную структуру;
  • четкие границы;
  • признаки апокринизации эпителия.

Внутрипротоковая папиллома в груди встречается у женщин в течение всей жизни, начиная с подросткового возраста, считается предраковым заболеванием. Папиллярная киста имеет склонность к травмированию, возможно перекручивание ножки. В результате этого происходит:

  • попадание крови внутрь протоков;
  • выделение жидкости с выходом наружу через сосок;
  • процесс воспаления;
  • нарушение кровообращения;
  • некроз тканей;
  • кровоизлияния в месте опухоли.

Каждый третий житель планеты является носителем папилломавируса человека, который в большинстве случаев не приводит к развитию серьезных болезней.

Именно он становится виновником патологического разрастания у женщин эпителия протоков молочной железы в виде сосочкообразного нароста.

Это доброкачественная папиллярная цистаденома или цистаденопапиллома.

Но около 10% всей онкологии в маммографической практике приходится на перерождение (малигнизацию) безобидных наростов в злокачественную опухоль.

Что это такое

Внутрипротоковая папиллома может появляться в различных отделах протоковой системы груди.

Любой участок выводного протока, соединяющего альвеолу (похожую на пузырек железу, в которой вырабатывается молоко) с соском, может стать местом локализации папилломы. Но излюбленной областью наростов является участок ареолы.

По виду новообразование напоминает кисту, которая при повреждении может частично выходить наружу сквозь отверстие в соске.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы — интрадуктальная папиллярная опухоль, развивающаяся в млечном протоке. Наличие внутрипротоковой папилломы сопровождается обильными выделениям из соска молочного, желтовато-зеленоватого или коричневатого цвета. Диагностика внутрипротоковой папилломы молочной железы включает проведение дуктографии, маммографии, УЗИ, цитологического исследование выделений. Лечения внутрипротоковой папилломы молочной железы – оперативное, включает секторальную резекцию молочной железы.

молочная железа

Внутрипротоковая папиллома молочной железы (также в медицине применяется термин цистаденопапиллома) может вызвать рак груди.

Подробно о том, что это такое, узнаем из статьи.

Выясним, как вылечить и предупредить заболевание и разберемся в причинах, симптомах и методах диагностики.

Что такое

Внутрипротоковая папиллома – доброкачественное новообразование, формирующаяся из эпителиальной ткани выводных протоков груди.

  • Обычно локализуется в области соска на глубине не менее 5 см, по размерам не превышает 2 см.
  • Формирование папилломы не зависит от возраста. Новообразование может появиться и у молодой девушки, и у взрослой женщины, но чаще всего диагностируется у женщин 35–55 лет.

В 10 % случаев вызывает развитие онкологического заболевания.

Чаще злокачественное перерождение происходит при наличии множественных папиллом.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы – это сосочкообразный нарост доброкачественного характера, сформировавшийся из эпителия протоков женского органа. По-другому его называют папиллярной цистаденомой или цистаденопапилломой.

Развивается патология независимо от возраста. К врачам обращаются и девочки-подростки, и молодые женщины, и пациентки почтенного возраста, у которых уже прекратились менструации. Статистика показывает, что на долю общих онкологических заболеваний цистаденомам в маммологии отводится около 10 %.

По внешнему виду цистаденопапиллома напоминает кистозное образование. Ее тело легко травмируется. Повреждение сопровождается выделением кровянистой жидкости в выводные протоки и ее выходом наружу из соска. В месте нахождения опухоли случаются кровоизлияния и омертвение тканей. Множественные папилломы, сформировавшиеся в молочной железе, чаще претерпевают процесс малигнизации (перерождения).

vnutriprotokovaya-papiloma1

Классификация папиллом в грудной железе представлена следующими разновидностями новообразований:

  • папиллярные цистаденомы, способные формироваться на любом участке протоковой системы (начиная от соска и заканчивая протоково-дольковыми структурными элементами). В зависимости от места локализации они делятся на периферические, центральные и ареолярные.
  • Интрадуктальные наросты бывают одиночными, или солитарными и множественными. Их диаметральное значение варьируется в пределах от нескольких миллиметром до 2 см. Солитарные опухоли образуются в субареолярной области, а множественные чаще поражают участки, расположенные около периферии железы.
  • Множественные внутрипротоковые папилломы характеризуются высокой степенью риска перерождения во внутрикистозную или внутрипротоковую форму рака молочной железы.

Основной причиной развития цистаденопапилломы является гормональный дисбаланс. В свою очередь, изменение уровня гормонов происходит под влиянием следующих факторов:

  1. дисфункция яичников;
  2. опухоли половых органов;
  3. беременность;
  4. синдром поликистозных яичников;
  5. хроническое течение аднексита;
  6. пубертатный период;
  7. аборты;
  8. менопауза;
  9. ожирение;
  10. стрессы.

Узловая и диффузная формы мастопатии служат своеобразным толчком к развитию папиллом в женской груди. Данная патология вызывает расширение млечных протоков. Впоследствии в них происходят изменения эпителия.

Главным симптомом папилломы протока молочной железы являются выделения из соска. Их количество может быть обильным, незначительным или умеренным. Часто выделения отходят с примесью крови, а цвет основной жидкости у разных пациенток неодинаков. Он бывает:

  • бурым;
  • молочно-белым;
  • желтоватым;
  • прозрачным;
  • зеленоватым.

Крупные опухоли, образовавшиеся в главном протоке железы, легко определяются на ощупь. Последствиями травмирования новообразования становятся воспаление, слабость, повышение температуры тела. Местные изменения выражаются болезненностью, уплотнением и покраснением пораженного участка. Характер выделений может быть гнойным.

Диагностика цистаденомы начинается с осмотра и пальпации. Второе мероприятие позволяет выявить в районе ареолы округлый мягкий узелок. При нажиме на опухоль возможна легкая болезненность и выделение кровяных капель из соска. После такой манипуляции ее размер уменьшается.

Дифференциальная диагностика представлена следующими видами обследования:

  1. маммография;
  2. УЗИ;
  3. МРТ;
  4. контрастная рентгенография млечных протоков;
  5. анализ крови на онкомаркеры;
  6. цитологический анализ выделений из груди.

Накануне врачебного осмотра и прохождения любого из перечисленных исследований женщины не должны сцеживать патологическое содержимое железы.

Папилломы в груди редко рассасываются самостоятельно. Поскольку они опасны воспалительными процессами и перерождением в злокачественные опухоли, то лечение цистаденом в большинстве случаев оперативное. В ходе операции выполняется секторальная резекция железы.

Перед удалением протоковой папилломы молочной железы врач делает надрез по краю ареолы и осматривает протоки. Расширенные и измененные участки железы удаляют вместе с новообразованием и кровяными сгустками. Нарост, сформировавшийся на соске, удаляют щадящим способом, например, посредством электрокоагуляции или лазерной терапии.

Далее иссеченное новообразование передают на гистологическое исследование. Если оно показывает злокачественность процесса, лечение продолжают химио- или лучевыми способами терапии. Проявляя заботу об эстетической стороне хирургического вмешательства, при проведении резекции современные специалисты накладывают на рану косметические швы. Снимают их на 7-е сутки после операции.

Внутрипротоковый папиллярный рак лечится радикально посредством проведения мастэктомии. Это означает, что женщине будет удалена молочная железа вместе с лимфоузлами и мышцами. Модифицированные методики вмешательства предполагают сохранение грудных мышц – они нужны для дееспособности руки, находящейся на стороне пораженной груди.

Консервативное лечение внутрипротоковой папилломы молочной железы состоит в назначении иммуностимулирующих, противовирусных и гомеопатических средств. Полезным будет прием витаминных комплексов и в частности витаминов E, A, C. Терапию воспаленных цистаденом дополняют антибактериальными препаратами, нейтрализующими очаг инфекции.

Причины развития внутрипротоковой папилломы молочной железы

Одним из факторов, влияющих на появление папилломатоза, является заражение вирусом папилломы человека. Серьезная причина развития заболевания – гормональные нарушения. Дисбаланс происходит под влиянием многочисленных факторов:

  • начало полового созревания – пубертатный период;
  • диффузная, узловая мастопатия;
  • хирургические операции на внутренних половых органах;
  • менопауза;
  • дисфункция яичников;
  • опухоли половых органов;
  • беременность;
  • отсутствие родов;
  • бесплодие;
  • наследственность.

Проявление внутрипротоковой папилломы молочной железы

Причинами появления внутрипротоковой папилломы в грудной железе становятся:

  • хроническое течение аднексита;
  • синдром поликистоза яичников;
  • нарушения работы надпочечников;
  • лечение гормональными препаратами;
  • воспаления придатков матки, эндометрия;
  • патологии эндокринных желез;
  • гормонопродуцирующие опухоли;
  • проведение абортов;
  • отказ от грудного кормления;
  • неправильное использование гормональных контрацептивов;
  • стрессовые ситуации;
  • нарушение жирового обмена – лишний вес;
  • курение, алкоголь в подростковом возрасте.

Основной причиной, лежащей в основе появления в молочной железе внутрипротоковой папилломы, является нарушение гормонального фона. Медики отмечают, что спровоцировать образование цистаденопапилломы могут такие состояния:

  • грудное вскармливание;
  • хронический аднексит;
  • беременность;
  • менопауза;
    Женщина

    Внутрипротоковая папиллома может сформироваться у женщины в период менопаузы

  • пубертальный период;
  • дисфункция яичников;
  • эндокринологические заболевания (диабет, нарушение функций надпочечников, гипотиреоз);
  • поликистоз яичников;
  • бесплодие;
  • опухоли в половой системе;
  • адреногенитальный синдром.

К формированию папиллом в груди часто приводит диффузная либо узловая мастопатия. Эти патологии обеспечивают расширение протоков, в которых впоследствии изменяется эпителий.

Основными факторами, провоцирующими образование в протоках опухоли, могут быть:

  • курение;
  • ожирение;
  • генетическая предрасположенность;
  • психоэмоциональные переживания, чрезмерные стрессы;
  • аборты;
  • длительное употребление гормональных контрацептивов;
  • хирургические вмешательства.

Заподозрить наличие образования женщина может при самоосмотре молочных желёз. К сожалению, не все внутрипротоковые папилломы можно пропальпировать (прощупать). Именно поэтому необходимы обязательные профилактические посещения гинеколога или маммолога.

Самостоятельное исследование молочной железы

Самообследование необходимо проводить на 6–12 день менструации ежемесячно

Изначально врач осмотрит и пропальпирует грудь. Отличительными особенностями цистаденопапилломы являются такие признаки:

  • во время пальпации ощущается округлое образование неплотной консистенции;
  • надавливание на такой узелок вызывает у пациентки боль;
  • при усиленном нажимании на опухоль из соска выделяется жидкость;
  • после выделения из груди жидкости образование уменьшается в размерах.

Для подтверждения диагноза используют такие методы:

  1. Ультразвуковое исследование. Данная диагностика применяется для изучения природы образования. УЗИ даёт возможность отличить кисту, обладающую жидким содержимым, от плотной ткани. Кроме того, исследование определяет место локализации опухоли, её размеры и выявляет дополнительные образования (при множественной форме патологии).
  2. Маммография. Это исследование применяется для изучения тканей молочной железы у женщин после 40 лет. Выявляет опухоли (если они более 5 мм) и позволяет определить их характер. Метод маммографии считается более информативным, чем УЗИ.
    Маммография при внутрипротоковой папилломе

    Маммография — информативный метод исследования молочной железы

  3. Магнитно-резонансная томография. Используется такая диагностика для детального изучения молочной железы. Её используют для дифференциации внутрипротоковой папилломы от других видов опухолей.
  4. Дуктография. Исследование представляет собой вид маммографии, при котором применяется контрастное вещество. Дуктография позволяет изучить протоки. На снимках врач увидит наросты, их размеры, локализацию и состояние образования.

Прежде чем подтвердить диагноз, доктор проведёт дифференциальную диагностику, позволяющую отличить внутрипротоковую папиллому от иных патологий (онкологического образования, галактореи).

Для этих целей применяются следующие методы исследований:

  1. Цитологическое изучение отделяемого из груди. При цистаденопапилломе в выделениях будут обнаружены папиллярные клетки.
  2. Анализ на онкомаркеры. Кровь исследуется на наличие маркеров рака груди — CA 15–3.
  3. Биопсия. Вышеназванные методы не могут претендовать на 100% достоверность. Поэтому при сомнительных результатах доктор порекомендует провести биопсию (взятие изменённых тканей на гистологическое изучение).

Девушка ощупывает грудь

Профилактические мероприятия заключаются в следующем:

  1. Все патологии малого таза должны своевременно диагностироваться и правильно лечиться.
  2. Женщине необходимо придерживаться правильного образа жизни, исключить вредные привычки.
  3. Пациентки старше 35 лет должны ежегодно проходить маммографию.
  4. Регулярно посещать гинеколога (минимум 2 раза в год).
    Женщина и врач

    Жещина обязательно должна посещать гинеколога и маммолога

  5. Всем женщинам рекомендуется самостоятельно обследовать свою грудь на наличие разнообразных уплотнений.
  6. Если появляется дискомфорт в груди или выделения из сосков, необходимо безотлагательно отправиться на приём к маммологу либо гинекологу.

Доброкачественные образования молочных желез не следует считать не опасными для здоровья. Некоторые из них, например внутрипротоковая папиллома, при определенных обстоятельствах перерождаются в рак, поэтому лечение таких образований необходимо проводить своевременно.

Внутрипротоковая папиллома это вырост, образующийся из эпителиальных клеток млечных протоков молочной железы. У этого доброкачественного новообразования есть и другие названия – цистаденопапиллома, папиллярная цистаденома.

Визуально находящаяся внутри протока папиллома сходна с кистозным разрастанием, в запущенных случаях вокруг опухоли выявляются зоны некроза и участки с кровоизлияниями. Внутри папилломы находится секрет с кровью, стенки этого образования достаточно хрупкие и потому любая, даже самая незначительная травма может привести к их повреждению.

Травмирование опухоли заканчивается выделением из соска сукровицы или даже большого количества крови.

Внутрипротоковая папиллома может быть одиночной (солитарной) или у женщины образуются множественные кистозные разрастания в млечных протоках. Большое количество папиллом увеличивает риск их перерождения в злокачественную опухоль.
Девушке проводят маммографию

Размеры внутрипротоковой папилломы сильно различаются, у одних пациенток при обследовании находят образование в несколько миллиметров, у других отмечается рост папилломы до нескольких сантиметров.

На фото удаленная внутрипротоковая папиллома молочной железы

Расположенные в глубине грудной железы папилломы не изменяют внешнюю форму груди, понять, что в молочной железе происходят атипичные изменения можно только по появлению различных выделений из самого соска.

Возрастных ограничений к возможному образованию папиллом в протоках молочных желез не существует. Нередко эта патология выявляется у девушек-подростков и у женщин, вступивших в период постменопаузы.

Но все-таки больше всего с внутрипротоковыми папилломы выявляется женщин после 40 лет, после этого возраста в груди происходят естественные изменения, увеличивающие риск появления любых новообразований.

Причины развития

Первоопределяющая причина, приводящая к возникновению папиллом в протоках молочной железы, это гормональный дисбаланс в организме женщины.

Подобный сдвиг в организме возникает при ряде заболеваний и под воздействием провоцирующих факторов, к этой группе гормональных нарушений относят:

  • Воспалительные и инфекционные заболевания в придатках – оофориты, аднекситы.
  • Наличие в анамнезе множественных абортов и хирургических манипуляций на придатках и матке.
  • Ожирение.
  • Влияние длительных негативных стрессов.
  • Дисфункцию яичников.

Обследование пациенток с цистаденопапилломами позволило установить и группу риска, в нее входят:

  • Женщины, имеющие наследственную предрасположенность к доброкачественным и злокачественным опухолям молочной железы.
  • Курящие пациентки.
  • Нерожавшие женщины.

Реже всего заболевание диагностируются у тех женщин, которые неоднократно рожали, вскармливали своих детей грудью и предохранялись гормональными препаратами. У части женщин папилломы внутри протоков образуются при мастопатии, так как это заболевание увеличивает расширение протоков и таким образом создаются подходящие условия для кистозных новообразований.

Классификация

Внутрипротоковые папилломы принято классифицировать по нескольким параметрам. В зависимости от места локализации этого новообразования выделяют:

  • Центральные папилломы, они занимают место рядом с ареолой груди.
  • Периферические папилломы могут расти в любом другом месте молочной железы.

В зависимости от образующегося количества папилломы внутри протоков груди подразделяются на:

  • Одиночные или солитарные. Единичная папиллома чаще всего занимает субареолярную зону.
  • Множественные папилломы. Большое количество кистозных папиллом выявляется в периферических областях груди. Именно множественные папилломы чаще всего подвергаются злокачественному перерождению.

Симптомы

Часто внутрипротоковая папиллома становится случайной находкой при профилактическом осмотре грудных желез. Это характерно для новообразований, располагающихся в придаточных протоках.

Определить папиллому можно по двум признакам, это:

  • Выделения. Из соска могут выделяться прозрачный или красноватый секрет, подобное изменение отмечается как постоянно, так и периодически.
  • Боль. Болезненные ощущения больше беспокоят при ощупывании узла. При пальпации новообразование напоминает округлый эластичный по консистенции узел. Надавливание приводит к тому, что из соска увеличивается количество отделяемого, а сам узелок после этого несколько уменьшается в размерах.

Бригада хирургов на операции

Нередко внутрипротоковая папиллома инфицируется и это вызывает появление сильных болей, кожа над образованием воспаляется, отекает, характер выделений меняется, они становятся желтоватыми с примесью гноя.

Диагностика

Обследованием женщин с новообразованиями в груди занимается маммолог. Уже при осмотре и пальпации врач по характерным признакам и характеру выделений из соска может предположить о наличии папилломы внутри протоков.

Сразу же берется мазок выделений на цитологию. Если анализ показывает наличие атипичных клеток, то обязательно назначается углубленное обследование, позволяющее исключить раковый процесс.

Определяющим фактором, ведущим к развитию внутрипротоковых папиллом, считается гормональный дисбаланс. Развитие внутрипротоковой папилломы молочной железы может провоцироваться любыми изменениями гормонального гомеостаза: дисфункцией яичников, оофоритами, аднекситами, абортами, ожирением, стрессами и т. д. В группе риска по развитию внутрипротоковой папилломы молочной железы находятся нерожавшие, курящие женщины. В меньшей степени развитию новообразований груди подвержены пациентки, имеющие детей, кормившие грудью, использующие гормональную контрацепцию.

Как правило, папиллярные цистаденомы развиваются на фоне имеющейся фиброзно-кистозной (узловой или диффузной) мастопатии. В результате мастопатии происходит локальное расширение протоков молочной железы, в которых и возникают сосочковые разрастания. У пациенток с внутрипротоковой папилломой молочной железы нередко прослеживается семейная история опухолевых поражений молочных желез злокачественной или доброкачественной природы.

  • гормональный дисбаланс в организме на фоне патологии эндокринных желез или внешнего воздействия: патология щитовидной, поликистоз яичников, аутоиммунная агрессия, сахарный диабет, аборты в анамнезе, выкидыши, ожирение;
  • ослабление иммунитета во время беременности;
  • затяжные депрессии, стресс и эмоциональный всплеск способствуют появлению наростов (ювенальных);
  • вредные привычки: злоупотребление алкогольными напитками, табакокурение, употребление наркотических веществ;
  • длительные фиброзно-кистозные изменения на фоне узловой или диффузной мастопатии;
  • климакс;
  • операции на груди;
  • наследственность.

Описание заболевания

Внутрипротоковую папиллому в молочной железе называют ещё цистаденопапилломой, интрадуктальной папиллярной опухолью, болезнью Минца, папиллярной цистаденомой.

Данная патология представляет собой внутреннее образование сосковидной формы размерами от 1 мм до 2 см. Такие опухоли формируются из стенок протоков, локализующихся в молочной железе.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Внутрипротоковая папиллома — это доброкачественное новообразование в виде небольших наростов, которое локализируется в просвете млечных протоков молочной железы

title

Цистаденопапиллома может сформироваться в любом возрасте. С проблемой сталкиваются и юные девушки, и женщины детородного возраста, и пациентки, вступившие в климактерический период.

По своему виду папиллома похожа на кистозное новообразование. Она легко может травмироваться. При этом протоки заполняются кровянистой жидкостью, которая начинает сочиться из сосков.

Диагностика патологии

Распознавание внутрипротоковой папилломы молочной железы основано на клинико-рентгено-цитологических данных. Опытный маммолог может заподозрить наличие папиллярной цистаденомы уже при проведении пальпации молочных желез. Обязательным этапом диагностики служит цитологическое исследование мазка из соска молочной железы. При выявлении в анализе клеточной атипии показано более углубленное обследование и консультация маммолога-онколога. Для исключения онкопатологии выполняется исследование онкомаркера рака молочной железы СA 15 – 3.

Среди методов инструментальной верификации при внутрипротоковой папилломе применяется дуктография, УЗИ молочных желез, маммография, МРТ. С помощью дуктографии (галактографии) – рентгеноконтрастного исследования протоков папиллома определяется как дефект заполнения млечного протока. Дуктография дает точное представление о локализации и размере папиллярных разрастаний, что чрезвычайно важно при планировании оперативного лечения. Перед проведением дуктографии категорически воспрещается массировать и сдавливать грудь, сцеживать молоко.

Проведение УЗИ, маммографии и МРТ молочной железы не позволяет рассмотреть млечные протоки, но помогает дифференцировать внутрипротоковую папиллому от рака груди. Также в процессе диагностики необходимо исключить галакторею, возникающую при пролактиноме.

При появлении симптомов внутрипротоковой патологии грудной железы женщине необходимо показаться маммологу. Перед посещением нельзя сцеживать скопившуюся внутри жидкость. Врач начинает прием с внешнего осмотра. Для диагностирования папилломы проводят пальпацию. С помощью прощупывания определяют:

  • наличие уплотнений, узловых образований;
  • участки с болезненностью, отечностью;
  • выделение из соска при надавливании жидкости;
  • уменьшение после этой процедуры размера новообразования.

Для более точной диагностики внутрипротоковой цистоаденопапилломы больной назначают:

  • анализы крови на онкомаркеры;
  • цитологическое исследование жидкости, отделяемой из грудной железы;
  • выполнение дуктографии – контрастной рентгенографии млечных протоков;
  • проведение маммографии;
  • УЗИ – ультразвуковое исследование молочной железы;
  • МРТ – магнитно-резонансную томографию.

Чтобы отличить папиллому от злокачественного новообразования, имеющего похожие симптомы, проводят лабораторные исследования. По отзывам специалистов, они имеют высокую степень точности. Для диагностики заболевания проводят:

  • Цитологическое исследование. Берется мазок жидкости, которая выделяется из соска. Выявляют наличие крови, атипичных и папиллярных клеток.
  • Анализ крови для обнаружения онкомаркеров рака груди – СА 15-3.
  • Биопсия тканей – гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.

Исследования грудных желез аппаратными способами отличаются высокой информативностью. Они помогают поставить правильный диагноз при обнаружении патологии. Для уточнения назначают:

  • Маммографию – рентгенографию молочных желез. Способ позволяет увидеть протоки, нарушения в них, локализацию папиллом с размером до 5 мм.
  • Дуктография – похожее исследование, но в млечные протоки вводится контрастное вещество. Это помогает точно установить размеры, расположение, количество образований. На основании исследования решается вопрос о методе удаления проточной кисты.

Для диагностики папилломы грудных желез применяют:

  • МРТ – исследование выявляет характер опухоли – отличает злокачественное новообразование от внутрипротоковой патологии.
  • УЗИ – определяет расположение папилломы в любой части груди, состояние лимфатических узлов. С помощью метода отличают структуру молочной железы и нароста – жидкостную, плотную, кистозно-фиброзную, смешанную.

Диагноз внутрипротоковая папиллома молочной железы код по мкб 10 – D24 ставит маммолог, по результатам детального обследования.

Диагностические мероприятия основываются на:

  • Осмотр маммолога с прощупыванием грудной железы. Когда образование крупное, локализовано в основном протоке – специалист выявит его при пальпации. Сдавливание узелка приводит к выделению из соска выделений различного характера и уменьшению размера узелкового образования. В случае развития вторичных воспалительных процессов в этой области возникает отечность тканей с выраженным болевым синдромом;
  • Цитология. Процедура основывается на изучении жидкости, выделяющейся из соска. Задача цитологического исследования подтвердить или исключить онкологическое образование, признаки которого схожи с проявлениями внутреннего нароста. Для выявления атипичных клеток берется мазок;
  • Биопсическое обследование. Проводится забор микроскопического участка образования для уточнения характера образований в протоках;
  • Проводятся анализы крови на выявление онкологических маркеров рака груди;
  • Маммографическое обследование. Проводится рентгенография органа для обнаружения пораженного участка, выяснения размеров, области расположения внутреннего образования;
  • МРТ и УЗИ папилломы молочной железы — обследования позволяющие выявить характер нароста, отличить папиллому от ракового образования груди;
  • Дуктографическое исследование. В отличие от маммографии позволяет более точно установить тип, размеры, расположение микровыроста. При проведении обследования применяется контрастное вещество, заполняющее протоки органа. Проведение дуктографии необходимо, если назначена операция по удалению грудной железы.

Диагностический комплекс мероприятий состоит из следующих этапов:

  1. Доктор осматривает на предмет деформации, узелкообразных выпячиваний Осмотр у специалиста включает прощупывание внешнего слоя грудных желез. При пальпации обнаруживаются плотные, не спаянные с окружающими тканями, круглые узелкообразные образования, при надавливании выделяется жидкость из соска (узелок уменьшается).
  2. На предметном стекле проводится мазок на цитологическое исследование жидкости, которая выделяется из соска. Помогает определить необходимость обращения с папилломой в отделение онкологии для углубленного обследования у маммолога-онколога.
  3. Биохимический забор крови на СА15-3 (маркер рака молочной железы).
  4. Внутрипротоковая дуктография (интрадуктальный галактографический метод). Вводится рентгенконтрастная жидкость, чтобы на снимке четко визуализировались аномальные разрастания (форма, размер, местонахождение), уровень проходимости млечных путей.
  5. УЗИ молочных желез – при помощи датчика ультразвуковой волны можно отличить раковые процессы от доброкачественных сосочковых разрастаний. Определяет мелкие кистозные полости.
  6. Маммография – разновидность рентгенологического метода для определения локализации, размера пораженной области. Отличие от дуктографии только в использовании контрастного вещества для детализации образований.
  7. МРТ – при рассмотрении среза томограммы возможно определить характер опухоли, послойно рассмотреть рост папилломы, расположение ее корней, вовлечения соседних областей в патологический процесс.
  8. Биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием для исключения процессов онкологического характера. Гистология ткани точно отображает опасность атипичного роста раковых клеток.

Характерные признаки кисты молочной железы

На начальной стадии развития патология может совершенно не беспокоить свою обладательницу и протекать бессимптомно. Подобные новообразования часто обнаруживаются у женщины случайно при профилактическом осмотре.

Грудь

Первый симптом, указывающий на развитие папилломы — это выделения из молочной железы

При внутрипротоковой папилломе:

  1. Выделения наблюдаются из одной груди. Это один из важных признаков, указывающих на новообразование.
  2. Отделяемое может быть молочно-белым, прозрачным. При наличии гноя оно приобретает зеленоватый или жёлтый цвет.
  3. В жидкости могут содержаться примеси крови. В таких случаях выделения приобретают розовый оттенок либо окрашиваются в насыщенно-красный, бурый цвет.
  4. Выделения могут быть как незначительными, так и достаточно обильными.

Если образование повреждается либо диагностируется присоединение бактериальной инфекции, то у пациентки может наблюдаться:

  • повышение температуры;
  • уплотнение определённой зоны молочной железы;
  • покраснение груди;
  • общая слабость;
  • отёчность груди;
  • боль в молочной железе (в результате сдавливания нервных окончаний отёком);
  • гнойные выделения (такой симптом наблюдается не всегда).

Уплотнения могут находиться в одной или в обеих молочных железах, на разной глубине. Чаще всего их диаметр составляет 1–2 см, размеры зависят от ширины протока, в котором растет новообразование. Иногда их вообще не удается прощупать.

Симптомы внутрипротоковой папилломы сильно напоминают проявления злокачественных опухолей молочной железы. Чтобы не просмотреть рак, нужно сразу обратиться к врачу и пройти обследование.

Причины патологии

Предупредить развитие внутрипротоковой папилломы молочной железы позволяет регулярное маммологическое обследование, своевременная терапия мастопатии, воспалительных и дисгормональных нарушений женской половой сферы. Для раннего обнаружения опухолевых изменений рекомендуется систематический самоконтроль, включающий пальпаторное обследование молочных желез.

Чтобы избежать развития внутрипротоковой патологии в груди, требуется регулярное обследование у гинеколога. При появлении симптомов папилломы нужно обратиться к маммологу или онкологу. К методам профилактики заболевания относятся:

  • ежемесячный самоосмотр грудных желез на выявление уплотнений;
  • ежегодное прохождение маммографии женщинами после 35 лет;
  • своевременное лечение патологий органов малого таза;
  • исключение абортов – правильное предохранение;
  • прием препаратов для корректировки гормонального фона;
  • нормализация веса;
  • отказ от курения.

Методы лечения и удаления образования

Внутрипротоковая папиллома не способна рассасываться. Поэтому пациентам не следует надеяться на то, что проблема исчезнет сама собой.

Таким образом, единственный метод лечения внутрипротоковой папилломы — это операция по удалению образования.

Метод оперативного вмешательства выбирает хирург на основании полученных результатов анализов.

Оперативное вмешательство

Единственным эффективным методом лечения внитрипротоковой папилломы является оперативное вмешательство по удалению образования

Операция может быть проведена такими способами:

  1. Секторальная резекция. Хирургическое вмешательство подразумевает иссечение определённого участка железы. Процедура применяется только при одиночных папилломах. Операцию проводят под общей анестезией. Хирург делает небольшой надрез по самому краю ареолы. Это защищает грудь от деформации. Патологическая часть протока (в которой содержится папиллома, сгустки крови) удаляется. Зашивают рану косметическим швом. Спустя неделю его снимают.
  2. Электрокоагуляция. Такой способ может использоваться только при папилломе, образованной на ареоле. Электрокоагуляция подразумевает удаление образования при помощи электрического тока.
  3. Операция лазером. Наиболее щадящий способ оперативного вмешательства. Лазер применяют для удаления папиллом, локализующихся на соске.
  4. Удаление молочной железы. Данный метод используется при множественных папилломах, которые располагаются в периферических протоках.

После операции иссечённое новообразование отправляют на гистологию. Если в нём обнаруживается злокачественное перерождение, то женщине назначают лучевую и химиотерапию.

В реабилитационном периоде пациентке рекомендованы такие мероприятия:

  1. Ежедневные перевязки. Медперсонал тщательно обрабатывает рану, контролирует её состояние. Через 7 суток швы снимают.
  2. Лечебная гимнастика. Рекомендуются специальные физические упражнения. Они улучшают мышечный тонус, активизируют лимфоток и циркуляцию крови. Гимнастика снижает вероятность развития воспаления и отёчности тканей.
  3. Психологическая помощь. Поддержка специалиста может понадобиться женщине, перенёсшей мастэктомию (удаление груди).
    У врача

    Иногда женщинам, перенесшим операции на молочной железе, необходима помощь псхолога

  4. Отказ от горячих ванн. Рекомендуется такие мероприятия заменить тёплым душем. Медики советуют исключить посещение сауны, бани.

Во время реабилитации женщине обязательно назначается лекарственная терапия. Она направлена на поддержку организма и способствует его восстановлению.

Пациентке рекомендованы:

  1. Обезболивающие лекарства. Такие препараты назначают сразу после хирургического вмешательства. Ведь действие анестезии закончится, и больная может столкнуться с сильным дискомфортом. Могут быть рекомендованы:
    • Кетонал;
    • Диклофенак;
    • Ибупрофен;
    • Нурофен.
  2. Иммуномодулирующие лекарства. Отличным средством, оказывающим ещё и противовоспалительный эффект, является Вобэнзим.
  3. Лекарства для корректировки гиперпластических патологических процессов в груди. Женщине рекомендуют:
    • Индинол;
    • Интринол;
    • Бромокриптин;
    • Прожестожель.
  4. Антибиотики. В случае наличия воспалительного процесса назначают антибактериальные препараты.
  5. Гомеопатические препараты. Данные лекарства помогают восстанавливать организм, предупреждают развитие рецидивов. Эффективны такие препараты:
  6. Витаминные комплексы. Женщина в послеоперационный период особо нуждается в витаминах Е, А, С. Полезны такие комплексы:
  7. Оральные контрацептивы. Такие средства назначают для нормализации в организме гормонального фона. Препараты подбирают на основании анализов. Могут назначаться:
    • Новинет;
    • Силест;
    • Джес;
    • Тризистон;
    • Минизистон;
    • Триновум.

Нуждаетесь в совете опытного врача?

Получите консультацию врача в онлайн-режиме. Задайте свой вопрос прямо сейчас.

Задать бесплатный вопрос

Лечение внутрипротоковой папилломы молочной железы включает несколько способов удаления. Дуктальные образования – предраковые состояния. Зависимо от размера образований, вмешательство может быть частичным (иссечение долей железы) или тотальным (удаление груди полностью). На фоне оперативного вмешательства проводится консервативная медикаментозная терапия с целью нормализации гормонального фона, предупреждения наслоения вторичной инфекции. Назначаются иммуномодулирующие препараты для профилактики рецидива папилломатоза.

Консервативный метод как единственная форма лечения допустим только при наличии единичного образования малых размеров без признаков роста.

Операция по удалению папиллом в области нежной клетчатки желез проводится только под общим наркозом. При небольших наростах применяют щадящие методы хирургии — резекция по периферии по секторам (неполное иссечение с наложением косметического шва). Удается сохранить собственную железу без потери формы и размера груди, не деформировать ареолу соска, проводится разрез околососоковой зоны.

При наличии объемных разрастаний с атипичным ростом раковых клеток применяют удаление всей железы – мастэктомия с иссечением близлежащих тканей.

Среди методов малоинвазивного вмешательства при небольших разрастаниях папилломатоза применяют лазерную деструкцию (быстрая коагуляция с периодом восстановления до 14 дней). Аппаратные способы, хирургическая операция направлены на сохранение функциональности грудных мышц, отвечающих за движение верхних конечностей.

Воздействие различных препаратов, лекарственных средств гомеопатического характера в том числе от папиллом направлено на восстановлении иммунной системы в организме. Народные методы лечения не применяются ввиду высокого риска малигнизации, отсутствии данных о клинических эффектах домашней терапии.Используют иммуномодуляторы, противовирусные препараты в форме таблеток, каплей, мазей (виферон, ганаферон, протефлазид, иммунофлазид).

Хорошо воздействует гомеопатия и энзимотерапия в комплексе с традиционными средствами от папиллом. Эффект от применения натурального гомеопатического энзима непродолжительный и доза накапливания непостоянна.

Принимают группы витаминно-минеральных комплексов, антиоксидантных средств для укрепления иммунной системы и нормализации процессов метаболизма.

Прогноз лечения

При быстрой прогрессии и отсутствии адекватной терапии возможны осложнения болезни молочной железы: перерождение в папиллярный рак с метастазами во внутренние органы (печень, яичники, головной мозг), закупорка проток с гнойным расплавлением тканей на фоне вторичной инфекции.

Прогноз лечения папилломы груди зависит от соблюдения следующих профилактических мер:

  • ведение здорового образа жизни без вредных привычек;
  • регулярное ежегодное обследование у гинеколога, проверка может провести маммолог, возможно самообследование груди в целях профилактики;
  • соблюдение схемы терапии мастопатии;
  • своевременная терапия заболеваний инфекционного характера, гинекологических нарушений и гормональных сбоев.

При соблюдении данных правил прогноз благоприятный для жизни и излечения от патологии.

Статья прошла проверку

редакцией сайта

Прогноз терапии при своевременном удалении папилломы благоприятный. А игнорирование или отказ от хирургии приводят к трансформации образования в онкологию.

Хирургические вмешательства на молочных железах проводятся на высоком уровне. Поэтому крайне редко встречаются какие-либо негативные последствия.

Но, как и при любой операции, полностью исключить риски возникновения осложнений невозможно.

https://www.youtube.com/watch?v=oEk_zpT8N7Q

После хирургических манипуляций может возникнуть:

  1. Инфицирование раны. Некачественный уход, несоблюдение асептических правил приводят к воспалительному процессу. Устраняется такое осложнение при помощи антибиотиков и тщательного ухода за раневой поверхностью.
  2. Гематома. В тканях молочной железы скапливается кровь. Такое осложнение может наблюдаться у женщин с повышенной кровоточивостью либо в результате погрешностей во время операции. Для избавления от патологии хирург вскрывает и опорожняет гематому.
  3. Обильная кровоточивость. Это достаточно редкое осложнение. Перед проведением операции, особенно если планируется обширное вмешательство, заготавливается донорская кровь.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мир Медицины